お申し込み方法

当院指定の記入依頼書と生命保険会社指定の入院・手術等証明書（診断書）をご持参のうえ、当院6階受付にてお手続きください。

※記入依頼書は下記ファイルをダウンロードし、印刷してご使用ください。当院6階のエレベーターホールにも依頼書があります。
※一度に複数項目の証明をご希望の場合は、記入欄に不足がないように必要枚数をご準備ください。
※郵送はお受けしておりません。受診時または受付時間内にご来院いただき、お申込みください。

作成期間

作成に最長2週間かかります。

※書類作成において確認事項がある場合や、夏季休診・年末年始などの時期は通常よりお時間をいただくことがあります。

作成費用

※一度に複数項目の証明をご希望の場合は、一項目追加ごとに1,000円加算されます。この場合、複数枚になっても項目の加算のみとなります。
（例）採卵術1回分ご希望の場合：1項目のため5,000円（1通で記入）
（例）採卵術2回分、胚移植術2回分、タイムラプス培養1回分をご希望の場合：5項目のため9,000円（2通で記入）

お受取り方法

受診の際に完成していれば会計時にお渡しします。

※郵送はお受けしておりません。ご来院の予定がない場合は、お申込みから2週間後以降の受付時間内にお受取りにお越しください。

注意点

• 診断書は個人情報の内容を含みますので、ご依頼は原則ご本人からお願いいたします。代理でご主人からご依頼いただく場合は、患者様の診察券およびご主人の身分証明をご提示いただきます。保険会社が代行の場合は、患者様の承諾書が必要となります。
• 作成依頼後の記載内容の変更およびキャンセルはお受けできませんので、あらかじめご了承ください。
• 病名ごとの記入になりますので、不妊症に関する項目と子宮内膜掻把術や子宮頸管ポリープ切除術、流産手術等を同じ用紙に記入することはできません。
• 不妊症で通院の患者様は、人工授精、採卵術、胚移植術の他に体外受精・顕微授精管理料や受精卵・胚培養管理料、胚凍結管理料が対象になる場合がありますので、保険会社へお問い合わせください。